تم رفض طلبات السداد وغيرها من الخدمات المعقدة بأسعار باهظة للمرضى المسجلين في خطط Medicare Advantage الكبيرة صدر التقرير يوم الخميس الأمين العام لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية.
قم بالتسجيل لقراءة هذه المقالة بدون إعلانات
احصل على مقالات خالية من الإعلانات ومحتوى حصري.
ويأتي ذلك وسط تدقيق متزايد لكيفية إنفاق الخاسرين إذن مسبقوهي أداة لخفض التكاليف يقول الخبراء إنها تؤدي في كثير من الأحيان إلى تأخير أو رفض الرعاية اللازمة.
وقالت ميراندا يافر، الأستاذة المساعدة في الصحة والإدارة بجامعة بيتسبرغ: “إن معدلات الحرمان هذه مذهلة”. “إنها حقيقة أخرى تؤكد ما ظل يقوله العديد من الأمريكيين لفترة طويلة – وهو أن القرارات الطبية يتم اتخاذها على أساس الربح وليس الضرورة الطبية.”
وقالت إيرين بليس، المدير المساعد في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، إنها فوجئت بالنتائج.
وقال: “إن زيادة أسعار الفائدة من 8% إلى 80% من قبل الشركة على الرعاية طويلة الأجل، يعد فارقا مذهلا”.
أ التقرير الثانيوالذي تم إصداره أيضًا يوم الخميس، يركز على الطلبات المعتمدة مسبقًا للحصول على رعاية تمريضية ماهرة. وقد وجد أنه عندما استأنف المرضى، عكست الخطط 95٪ من حالات الرفض.
وقالت روزماري بارثولوميو، المؤلفة الرئيسية للتقرير: “إننا نشهد مخاطر عالية للغاية”. “هذا يثير القلق من أن هناك الكثير من الالتباس يحدث في عملية التقديم الأولية.”
وتعهد وزير الصحة روبرت ف. كينيدي جونيور باتخاذ خطوات لتغيير الموافقة الأصلية. وفي العام الماضي، أعلن كينيدي أن الوكالة اتخذت إجراءات من عدد من الخاسرين في مجال الرعاية الصحية لتنفيذ قواعد الموافقة السابقة وتقليل عدد الوظائف التي يمكن الموافقة عليها مسبقًا. وفي إبريل/نيسان، قالت AHIP – وهي مجموعة تجارية تمثل الخاسرين – إنها ستؤدي إلى خطط صحية ناقص 11% للحصول على التراخيص الأساسية في الخدمات الطبية المختلفة، مثل التصوير والجراحة الخارجية. في مايو، قالت شركة يونايتد هيلث كير تمت إزالة الثلثين حول الإذن اللازم للأطفال.
ومع ذلك، يقول الخبراء إن الأمر سيستغرق بعض الوقت لتحديد ما إذا كانت إصلاحات كينيدي ستقلل من التأخير في رعاية المرضى.
خطط Medicare Advantage هي بدائل القطاع الخاص للرعاية الطبية التقليدية، والتي تديرها الحكومة الفيدرالية ولا تتطلب تصريحًا مسبقًا.
تتلقى خطط Medicare Advantage رسومًا حكومية ثابتة لكل مريض ويمكنها توفير المزيد من المال إذا أبقت النفقات الطبية منخفضة، بما في ذلك الترخيص المسبق.
نظر تقرير المفتش العام في المطالبات في يونيو 2024 بين 19 مجموعة Medicare Advantage.
يمكن أن تكون الخدمات التي تشمل الرعاية وإعادة التأهيل على المدى الطويل – والتي غالبًا ما يستخدمها المرضى الذين يتعافون من أمراض خطيرة، بما في ذلك السكتات الدماغية ومشاكل القلب والكسور الكبيرة – باهظة الثمن. وستتكلف مرافق الرعاية طويلة الأجل ما متوسطه 49 ألف دولار لكل إقامة في عام 2023، وفقًا للتقرير، في حين ستتكلف مرافق الرعاية السكنية ما متوسطه 24 ألف دولار.
وجد تقرير الرفض أن شركات UnitedHealthcare وCVS Health وHumana لديها أعلى معدلات لهذه الخدمات، وفي بعض الأحيان ترفض المطالبات المعتمدة أكثر من 70٪ من الوقت.
تم تسجيل حوالي 20 مليون شخص في الولايات المتحدة في خطط Medicare Advantage التي تديرها هذه الشركات الثلاث.
وقال يافر إنه عندما يُرفض المرضى طلبات الرعاية، فإنهم غالبًا ما يضطرون إلى الدفع من جيوبهم أو الحصول على علاج أقل.
وقال يافر: “هذه منطقة مكلفة ومكلفة للأسف”. “اتخاذ القرارات الطبية مهم جدًا.”
بعد التقارير، يوصي مكتب المفتش العام بأن تقوم مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية بجمع المعلومات بانتظام من شأنها أن تساعد الوكالة على مواصلة التحقيق في مدى تفشي المرض. من المستحسن أيضًا أن يقوم نظام إدارة المحتوى (CMS) بالتحقيق في التباين في معدلات الرفض من جانب الخاسرين.
وقال بليس: “لا توجد رؤية لهذه الأسعار في الوقت الحالي”.
تفيد شركات التأمين أن الترخيص المسبق يساعد في توفير تكاليف الرعاية الصحية عن طريق تجنب الاختبارات والإجراءات والعلاجات غير الضرورية.
وفي بيان عبر البريد الإلكتروني، قالت متحدثة باسم Aetna، ذراع التأمين لشركة CVS Health: “نحن نعالج المطالبات على الفور، ونقدم إجراءات تظلم واضحة، ونقود الطريق في تحسين نتائج المرضى”.
ولم تستجب شركتا UnitedHealthcare وHumana على الفور لطلبات التعليق.
قالت ميريديث فريد، مديرة سياسة الرعاية الطبية في KFF، وهي مجموعة أبحاث صحية غير ربحية، إن بعض الموافقات التي يواجهها المرضى تأتي من جانب مقدم الخدمة – غالبًا ما تكون أخطاء إدارية مثل عدم تقديم الأطباء جميع المستندات اللازمة للموافقة على الطلب أو إرسال إشارات غير صحيحة.
لكن فريد أضاف أن المعدلات المرتفعة للغاية التي تم رفضها سابقًا في تقرير وزارة الصحة والخدمات الإنسانية “يبدو أنها تقلل من أهمية هذه النقطة”.
وقال فريد: “إنه يزيد من القلق من حرمان الناس من الرعاية دون داع”.
وقال يافر، من جامعة بيتسبرغ، إن التقرير وجد أن الجهات المانحة التي تستهدف الربح هي أكثر عرضة من الجهات المانحة غير الربحية لرفض الطلبات السابقة، مما يثير تساؤلات حول ما إذا كان المانحون من القطاع الخاص يريدون الاستفادة من الرفض.
وقال يافر: “إنهم لا يرون مرضى مختلفين، لكن المقاومة كانت مختلفة”. “من الصعب رؤية ثمن مثل الطلاق في حساب التغطية”.
